Dinamometria do Punho e Fraqueza Muscular na UTI
Meu nome é Dani e antes de ler esse texto, entre no nosso grupo de Whatsapp.
A imobilidade, o descondicionamento e a fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico são complicações importantes e comuns em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e podem contribuir para uma prolongada hospitalização (1). Além de suas condições prévias, vários são os fatores que agravam essas complicações, incluindo: inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos como corticoides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição, hiperosmolaridade, nutrição parenteral, duração da ventilação mecânica e imobilidade prolongada (2);(3);(4).
O imobilismo, a inatividade ou imobilização de membros ou corpo e a perda de inervação acomete o sistema musculoesquelético gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo, promovendo um declínio na massa muscular, na força e no endurance, além de prolongar o tempo de desmame. Com a total imobilidade, a massa muscular pode reduzir pela metade em menos de duas semanas, e associada à sepse, declinar até 1,5 kg ao dia, prejudicando assim a funcionalidade e consequentemente a qualidade de vida destes pacientes de um a sete anos após a internação (2); (4); (5). A perda de massa muscular parece ser mais significativa nas primeiras 2 a 3 semanas de internação na UTI.
Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos visam manter a movimentação da articulação, o comprimento do tecido muscular, a força e a função muscular e diminuir o risco de tromboembolismo (3). Todavia, para evitar ou tratar a fraqueza adquirida na UTI, o paciente deve primeiro ser identificado e selecionado (6).
No entanto, não existe um padrão ouro para descrever o nível de mobilidade dos pacientes em terapia intensiva, que pode ser utilizado à beira leito. Medidas como o teste de caminhada de seis minutos, foram desenvolvidas e validadas fora do ambiente da UTI, entretanto são difíceis de adaptá-las ao paciente crítico (7). A soma da pontuação do Medical Research Council (MRC) tem sido recomendada para a pesquisa e para a prática clínica, porém, pouco se sabe sobre as suas características de viabilidade para a população geral de pacientes com doença crítica (8). Além do que, para sua correta realização, o teste requer o paciente acordado e atento com a mobilidade e resistência para participar da avaliação. Já a eletromiografia, requer conhecimentos especiais para a sua interpretação e não é de fácil disponibilidade em todas as UTIs. Uma avaliação mais simples, como a dinamometria de punho, pode resultar em um melhor diagnostico de fraqueza generalizada (6).
A dinamometria é um método de avaliação feita através de uma força de pressão ou compressão de um segmento que possua carga. Essa força é mensurada através de um dinamômetro capaz de quantificar a carga especifica deformada. Um teste realizado com um aparelho portátil de baixo custo, rápido e não invasivo (9).
Objetivo
O objetivo deste trabalho foi revisar as publicações sobre a dinamometria de punho e verificar a sua utilização no diagnostico de fraqueza muscular na UTI e seu preditivo para alta hospitalar.
Materiais e Métodos
A pesquisa da literatura foi realizada nas bases de dados eletrônicas: MedLine, LILACS, SciELO, PubMed.
As palavras-chave usadas em várias combinações foram “physical therapy”, “physiotherapy”, “dynamometry,”handgrip stringth”, intensive care”, “critical care”.
A pesquisa foi limitada às línguas inglesa e portuguesa, com estudos realizados com humanos adultos de 18 anos ou mais. Estudos adicionais foram identificados através da pesquisa manual das referências obtidas nos artigos. Não foram incluídos resumos de apresentações, dissertações ou teses acadêmicas.
Discussão
Há 30 anos, a mobilização precoce tem mostrado redução no tempo para desmame da ventilação e é a base para a recuperação funcional. Assim, o objetivo da fisioterapia em pacientes na UTI é minimizar a perda de mobilidade, melhorar a independência funcional e facilitar o desmame da ventilação mecânica (2). Porem, a mobilização precoce na UTI pode ser feita também pela equipe de enfermagem, e assim, os testes e avaliações devem ser viáveis, válidos e confiáveis para estes profissionais (10).
O exame físico depende da cooperação e do esforço máximo do paciente,6 e pode ter limitações e dificuldades inerentes ao quadro clínico do indivíduo (7). A sedação e analgesia do paciente são comumente instituída na UTI para amenizar desconfortos do paciente, ansiedade e ate assincronia durante a ventilação mecânica, são barreiras que diminuem a atuação do fisioterapeuta na avaliação e intervenção na Polineuromiopatia do Paciente Crítico (PNMPC). Novas estratégias de sedação e analgesia, como a sedação intermitente, ajudam na disponibilidade do paciente para a fisioterapia. (5); (6)
Exames de condução nervosa e eletroneuromiografia, também podem ser uteis no diagnostico de PNMPC, excluindo a possibilidade de fraqueza associada com alterações do sistema nervoso central ou de etiologia não neurológia, como por exemplo, desnutrição e descondicionamento. Porem a presenta de edema periférico poderá interferir no resultado, sugerindo incorretamente a presença de neuropatia(8); (9).
Um dos testes mais difundidos para a avaliação de força muscular em UTIs é o MRC, que consiste na análise de seis movimentos específicos, abdução do ombro, flexão de cotovelo, extensão do punho, flexão do quadril, extensão do joelho, e flexão dorsal do tornozelo, através do teste muscular manual, pontuando-os de zero (plegia) a cinco (vence grande resistência manual). Soma-se o grau de força muscular de todos os grupos musculares testados, com pontuação máxima de 60 pontos (11). A pontuação indicativa de Polineuromiopatia do Paciente Crítico é de 48 pontos ou menos. Indivíduos que têm a pontuação entre 48 e 37 pontos na escala do MRC são considerados portadores de fraqueza significativa, os que apresentam 36 pontos ou menos são classificados como severamente fracos (11);(12).
Apesar de ser bastante utilizado, o MRC possui limitações para a sua aplicação. Desde o posicionamento do membro, ate o componente subjetivo da avaliação que pode introduzir alguma variabilidade na medida (13). Hough, Lieu e Caldwell (12) encontraram em seu trabalho uma boa concordância interobservador no diagnostico de PNMPC após alta da UTI, entretanto o MRC foi insuficiente para o diagnostico precoce, pois a maioria dos pacientes estavam em coma e/ou com ferimentos.
A dinamometria pode indicar a força muscular global e servir como um teste simples para identificar a doença. A mão dominante é testada, com o paciente o mais sentado possível, com os cotovelos o mais próximo de 90°. Um valor menor que 11 kg-força para homens e 7 kg-força para mulheres indica a PNMPC (1); (11).
Vanpee (14) et at e Vanpee et at (15) em seus trabalhos, encontraram uma boa concordância interobservador com a dinamometria para o diagnostico de PNMPC, porem ambos ressaltaram a importância dos paciente acordados e colaborativos, para que alcance o diagnostico. Porém, apesar de suas limitações, a dinamometria de punho pode ser usada para triagem dos pacientes por qualquer profissional na UTI, levando à identificação precoce da fraqueza muscular, tornando-se uma ferramenta útil para avaliar longitudinalmente a recuperação da força e permitindo uma maneira de monitorar a eficácia das intervenções (16) Ali et al sugere que a dinamometria é uma ferramenta viável para prever a mortalidade de pessoas na UTI. Os autores também citam que houve uma forte associação entre a força de preensão manual e o número de dias de internação e altas hospitalares.
Conclusão
Várias estratégias têm sido desenvolvidas para diagnosticar e prevenir a PNMPC. Neste contexto, a dinamometria poderia representar uma ferramenta útil para avaliar longitudinalmente a recuperação da força, permitindo uma maneira de monitorar a eficácia dessas intervenções.
Verificou se no presente trabalho que a dinamometria é uma ferramenta útil no diagnóstico de Polineuromiopatia do Paciente Crítico, além de fornecer elementos entre a força de pensão manual e consequentemente tempo de internação.
REFERÊNCIAS
1. SILVA, Ana Paula Pereira da; MAYNARD, Kenia and CRUZ, Mônica Rodrigues da. Efeitos da fisioterapia motora em pacientes críticos: revisão de literatura. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2010.
2. Borges VM, Oliveira LRC, Peixoto E, Carvalho NAA. Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2009.
10
3. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al. Early intensive care unit mobility therapy in treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med. 2008.
4. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med. 2009.
5. Lee CM, Fan E: ICU-acquired weakness: what is preventing its rehabilitation in critically ill patients? BMC Med 2012.
6. Hodgson C, Needham D, Haines K, Bailey M, Ward A, Harrold M, Young P, Zanni J, Buhr H, Higgins A, Presneill J, Berney S: Feasibility and inter-rater reliability of the ICU mobility scale. Heart Lung 2014.
7. MINORSKY, P. V.. Características clínicas do desenvolvimento de polineuromiopatia do doente crítico em uma Unidade de Terapia Intensiva. Plant Physiology 2013.
8. Ali NA, O’Brien JM Jr, Hoffmann SP, Phillips G, Garland A, Finley JC, Almoosa K, Hejal R, Wolf KM, Lemeshow S, Connors AF Jr, Marsh CB: Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2008.
9. DECOSTRE, Valérie et al. Wrist flexion and extension torques measured by highly sensitive dynamometer in healthy subjects from 5 to 80 years. Bmc Musculoskeletal Disorders 2015
10. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011.
11. HERMANS, Greet; BERGHE, Greet van Den. Clinical review: intensive care unit acquired weakness. Critical Care 2015
12. Hough C, Lieu B, Caldwell E: Manual muscle stren gth testing of critically ill patients: feasibility and interobserver agreement. Crit Care 2011.
13. BALDWIN, Claire E.; PARATZ, Jennifer D.; BERSTEN, Andrew D.. Muscle strength assessment in critically ill patients with handheld dynamometry: An investigation of reliability, minimal detectable change, and time to peak force generation. Journal Of Critical Care 2013
14. Vanpee G, Segers J, Van Mechelen H, Wouters P, Van den Berghe G,Hermans G, et al. The interobserver agreement of handheld dynamometry for muscle strength assessment in critically ill patients. Crit Care Med.2011
15. Vanpee, G., Hermans, G., Segers, J., Gosselink, R. Assessment of limb muscle strength in critically ill patients: a systematic review. Crit Care Med. 2014
16. PARRY, Selina M et al. A new two-tier strength assessment approach to the diagnosis of weakness in intensive care: an observational study. Critical Care, 2015
Ebooks gratuitos de Fisioterapia clicando aqui . Informações sobre Cursos de Fisioterapia Intensiva clicando aqui
A imobilidade, o descondicionamento e a fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico são complicações importantes e comuns em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e podem contribuir para uma prolongada hospitalização (1). Além de suas condições prévias, vários são os fatores que agravam essas complicações, incluindo: inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos como corticoides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição, hiperosmolaridade, nutrição parenteral, duração da ventilação mecânica e imobilidade prolongada (2);(3);(4).
O imobilismo, a inatividade ou imobilização de membros ou corpo e a perda de inervação acomete o sistema musculoesquelético gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo, promovendo um declínio na massa muscular, na força e no endurance, além de prolongar o tempo de desmame. Com a total imobilidade, a massa muscular pode reduzir pela metade em menos de duas semanas, e associada à sepse, declinar até 1,5 kg ao dia, prejudicando assim a funcionalidade e consequentemente a qualidade de vida destes pacientes de um a sete anos após a internação (2); (4); (5). A perda de massa muscular parece ser mais significativa nas primeiras 2 a 3 semanas de internação na UTI.
Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos visam manter a movimentação da articulação, o comprimento do tecido muscular, a força e a função muscular e diminuir o risco de tromboembolismo (3). Todavia, para evitar ou tratar a fraqueza adquirida na UTI, o paciente deve primeiro ser identificado e selecionado (6).
No entanto, não existe um padrão ouro para descrever o nível de mobilidade dos pacientes em terapia intensiva, que pode ser utilizado à beira leito. Medidas como o teste de caminhada de seis minutos, foram desenvolvidas e validadas fora do ambiente da UTI, entretanto são difíceis de adaptá-las ao paciente crítico (7). A soma da pontuação do Medical Research Council (MRC) tem sido recomendada para a pesquisa e para a prática clínica, porém, pouco se sabe sobre as suas características de viabilidade para a população geral de pacientes com doença crítica (8). Além do que, para sua correta realização, o teste requer o paciente acordado e atento com a mobilidade e resistência para participar da avaliação. Já a eletromiografia, requer conhecimentos especiais para a sua interpretação e não é de fácil disponibilidade em todas as UTIs. Uma avaliação mais simples, como a dinamometria de punho, pode resultar em um melhor diagnostico de fraqueza generalizada (6).
A dinamometria é um método de avaliação feita através de uma força de pressão ou compressão de um segmento que possua carga. Essa força é mensurada através de um dinamômetro capaz de quantificar a carga especifica deformada. Um teste realizado com um aparelho portátil de baixo custo, rápido e não invasivo (9).
Objetivo
O objetivo deste trabalho foi revisar as publicações sobre a dinamometria de punho e verificar a sua utilização no diagnostico de fraqueza muscular na UTI e seu preditivo para alta hospitalar.
Materiais e Métodos
A pesquisa da literatura foi realizada nas bases de dados eletrônicas: MedLine, LILACS, SciELO, PubMed.
As palavras-chave usadas em várias combinações foram “physical therapy”, “physiotherapy”, “dynamometry,”handgrip stringth”, intensive care”, “critical care”.
A pesquisa foi limitada às línguas inglesa e portuguesa, com estudos realizados com humanos adultos de 18 anos ou mais. Estudos adicionais foram identificados através da pesquisa manual das referências obtidas nos artigos. Não foram incluídos resumos de apresentações, dissertações ou teses acadêmicas.
Discussão
Há 30 anos, a mobilização precoce tem mostrado redução no tempo para desmame da ventilação e é a base para a recuperação funcional. Assim, o objetivo da fisioterapia em pacientes na UTI é minimizar a perda de mobilidade, melhorar a independência funcional e facilitar o desmame da ventilação mecânica (2). Porem, a mobilização precoce na UTI pode ser feita também pela equipe de enfermagem, e assim, os testes e avaliações devem ser viáveis, válidos e confiáveis para estes profissionais (10).
O exame físico depende da cooperação e do esforço máximo do paciente,6 e pode ter limitações e dificuldades inerentes ao quadro clínico do indivíduo (7). A sedação e analgesia do paciente são comumente instituída na UTI para amenizar desconfortos do paciente, ansiedade e ate assincronia durante a ventilação mecânica, são barreiras que diminuem a atuação do fisioterapeuta na avaliação e intervenção na Polineuromiopatia do Paciente Crítico (PNMPC). Novas estratégias de sedação e analgesia, como a sedação intermitente, ajudam na disponibilidade do paciente para a fisioterapia. (5); (6)
Exames de condução nervosa e eletroneuromiografia, também podem ser uteis no diagnostico de PNMPC, excluindo a possibilidade de fraqueza associada com alterações do sistema nervoso central ou de etiologia não neurológia, como por exemplo, desnutrição e descondicionamento. Porem a presenta de edema periférico poderá interferir no resultado, sugerindo incorretamente a presença de neuropatia(8); (9).
Um dos testes mais difundidos para a avaliação de força muscular em UTIs é o MRC, que consiste na análise de seis movimentos específicos, abdução do ombro, flexão de cotovelo, extensão do punho, flexão do quadril, extensão do joelho, e flexão dorsal do tornozelo, através do teste muscular manual, pontuando-os de zero (plegia) a cinco (vence grande resistência manual). Soma-se o grau de força muscular de todos os grupos musculares testados, com pontuação máxima de 60 pontos (11). A pontuação indicativa de Polineuromiopatia do Paciente Crítico é de 48 pontos ou menos. Indivíduos que têm a pontuação entre 48 e 37 pontos na escala do MRC são considerados portadores de fraqueza significativa, os que apresentam 36 pontos ou menos são classificados como severamente fracos (11);(12).
Apesar de ser bastante utilizado, o MRC possui limitações para a sua aplicação. Desde o posicionamento do membro, ate o componente subjetivo da avaliação que pode introduzir alguma variabilidade na medida (13). Hough, Lieu e Caldwell (12) encontraram em seu trabalho uma boa concordância interobservador no diagnostico de PNMPC após alta da UTI, entretanto o MRC foi insuficiente para o diagnostico precoce, pois a maioria dos pacientes estavam em coma e/ou com ferimentos.
A dinamometria pode indicar a força muscular global e servir como um teste simples para identificar a doença. A mão dominante é testada, com o paciente o mais sentado possível, com os cotovelos o mais próximo de 90°. Um valor menor que 11 kg-força para homens e 7 kg-força para mulheres indica a PNMPC (1); (11).
Vanpee (14) et at e Vanpee et at (15) em seus trabalhos, encontraram uma boa concordância interobservador com a dinamometria para o diagnostico de PNMPC, porem ambos ressaltaram a importância dos paciente acordados e colaborativos, para que alcance o diagnostico. Porém, apesar de suas limitações, a dinamometria de punho pode ser usada para triagem dos pacientes por qualquer profissional na UTI, levando à identificação precoce da fraqueza muscular, tornando-se uma ferramenta útil para avaliar longitudinalmente a recuperação da força e permitindo uma maneira de monitorar a eficácia das intervenções (16) Ali et al sugere que a dinamometria é uma ferramenta viável para prever a mortalidade de pessoas na UTI. Os autores também citam que houve uma forte associação entre a força de preensão manual e o número de dias de internação e altas hospitalares.
Conclusão
Várias estratégias têm sido desenvolvidas para diagnosticar e prevenir a PNMPC. Neste contexto, a dinamometria poderia representar uma ferramenta útil para avaliar longitudinalmente a recuperação da força, permitindo uma maneira de monitorar a eficácia dessas intervenções.
Verificou se no presente trabalho que a dinamometria é uma ferramenta útil no diagnóstico de Polineuromiopatia do Paciente Crítico, além de fornecer elementos entre a força de pensão manual e consequentemente tempo de internação.
REFERÊNCIAS
1. SILVA, Ana Paula Pereira da; MAYNARD, Kenia and CRUZ, Mônica Rodrigues da. Efeitos da fisioterapia motora em pacientes críticos: revisão de literatura. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2010.
2. Borges VM, Oliveira LRC, Peixoto E, Carvalho NAA. Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2009.
10
3. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al. Early intensive care unit mobility therapy in treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med. 2008.
4. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med. 2009.
5. Lee CM, Fan E: ICU-acquired weakness: what is preventing its rehabilitation in critically ill patients? BMC Med 2012.
6. Hodgson C, Needham D, Haines K, Bailey M, Ward A, Harrold M, Young P, Zanni J, Buhr H, Higgins A, Presneill J, Berney S: Feasibility and inter-rater reliability of the ICU mobility scale. Heart Lung 2014.
7. MINORSKY, P. V.. Características clínicas do desenvolvimento de polineuromiopatia do doente crítico em uma Unidade de Terapia Intensiva. Plant Physiology 2013.
8. Ali NA, O’Brien JM Jr, Hoffmann SP, Phillips G, Garland A, Finley JC, Almoosa K, Hejal R, Wolf KM, Lemeshow S, Connors AF Jr, Marsh CB: Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2008.
9. DECOSTRE, Valérie et al. Wrist flexion and extension torques measured by highly sensitive dynamometer in healthy subjects from 5 to 80 years. Bmc Musculoskeletal Disorders 2015
10. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011.
11. HERMANS, Greet; BERGHE, Greet van Den. Clinical review: intensive care unit acquired weakness. Critical Care 2015
12. Hough C, Lieu B, Caldwell E: Manual muscle stren gth testing of critically ill patients: feasibility and interobserver agreement. Crit Care 2011.
13. BALDWIN, Claire E.; PARATZ, Jennifer D.; BERSTEN, Andrew D.. Muscle strength assessment in critically ill patients with handheld dynamometry: An investigation of reliability, minimal detectable change, and time to peak force generation. Journal Of Critical Care 2013
14. Vanpee G, Segers J, Van Mechelen H, Wouters P, Van den Berghe G,Hermans G, et al. The interobserver agreement of handheld dynamometry for muscle strength assessment in critically ill patients. Crit Care Med.2011
15. Vanpee, G., Hermans, G., Segers, J., Gosselink, R. Assessment of limb muscle strength in critically ill patients: a systematic review. Crit Care Med. 2014
16. PARRY, Selina M et al. A new two-tier strength assessment approach to the diagnosis of weakness in intensive care: an observational study. Critical Care, 2015
Ebooks gratuitos de Fisioterapia clicando aqui . Informações sobre Cursos de Fisioterapia Intensiva clicando aqui
Leave a Comment